大馨旅行社信用卡专用单 |
特约商店代号:00081-28712-00011 |
信用卡号
Credit Card Number |
- - - |
有效期限
Date Of Expiry |
【西元】 月 年 |
信用卡卡别
Credit Card Type |
□VISA□MASTER□JCB |
持卡人姓名
Name |
|
身分证字号
Passport |
|
出生日期
Date Of Birth |
|
联络电话
Contact No |
|
通讯地址
Mailing Address |
|
消费金额
Expense Amount |
新台币 万
千
百
拾
元整;NT$ |
持卡人签名
Cardholder Signs |
(与信用卡背面签名一致) |
授权码
Authorization coder |
(由大馨旅行社填写) |
消费日期
Expense Date |
【西元】
年
月
日 (由大馨旅行社填写) |
| 国民旅游卡之休假日期(登录日期): |
☆ 本人因无法亲自至大馨旅行社刷卡消费,同意以信用卡线上支付帐款。持卡人同意依照信用卡使用规定,ㄧ经使用或订购物品均应按所示之全部金额,付给发卡银行。
☆ 此刷卡单只限用在此次报名刷卡,刷卡资讯大馨旅行社有限公司有责任保密。 |
|
※请填妥上述资料后传真至(05)286-7491;若有订购之相关疑问,欢迎来电(05)286-3124。 |